O Brasil possui grande diversidade no tom de pele dos indivíduos que aqui habitam, e por conta disso o tratamento de desordens de pigmentação da pele de nossa população é um desafio. A síntese de vitamina D na pele, a degradação do ácido fólico pela RUV (radiação ultravioleta), a resistência à exposição solar direta e os aspectos culturais podem influenciar na cor da pele. Além destes fenômenos, existem três pigmentos que podem influenciar a cor da pele: caroteno, hemoglobina e melanina.
O Caroteno tem pouca influência na coloração da pele, e sua concentração aumenta através da ingestão de alimentos ricos em carotenoides. A oxiemoglobina (vermelha) ajuda a manter a homogeneidade da cor da pele, enquanto a desoxiemoglobina (azul), é mais comum na região ao redor dos olhos. A melanina é o pigmento biológico envolvido na pigmentação cutânea, sendo determinante nas diferenças de coloração da pele. Possui propriedade antioxidante e fotoprotetora, capaz de absorver a radiação e dissipá – la na forma de calor.
Como a melanina é produzida?
A melanina é produzida por uma célula chamada melanócito, mais especificamente dentro de vesículas conhecidas como melanossomas. Os melanócitos são células localizadas na camada basal da epiderme, e ocasionalmente na derme. Dizemos que são encontrados ocasionalmente na derme, pois a exposição à RUV pode entortar os dendritos desta célula, fazendo com que estes dendritos (prolongamentos das células) alcancem a derme.
A densidade de melanócitos varia com os diferentes locais do corpo. Há em torno de dois mil ou mais melanócitos epidérmicos por milímetro quadrado de pele da cabeça e antebraço, e cerca de mil no restante do corpo, em todas as raças. O número de melanócitos diminui com a idade na proporção de 6 a 8% por década, em áreas sem exposição solar.
Foto: adaptada de Miot LDB, Miot HA, Silva MG, Marques MEA. An Bras Dermatol. 2009.
Os melanócitos projetam seus dendritos formando a unidade epidermo – melânica, que é constituída por um melanócito e trinta e seis queratinócitos, ou seja, um melanócito transfere melanossomas (vesículas contendo melanina) para trinta e seis queratinócitos. A diferença fundamental entre as raças mais pigmentadas e menos pigmentadas não reside na produção de melanina ou no número de melanócitos, mas principalmente na qualidade de seus melanossomas. Dentro do melanossoma, a produção de melanina depende de diversos genes, proteínas e hormônios, para finalmente ocorrer a produção de dois pigmentos, a eumelanina (marrom-preta) ou feomelanina (amarela-vermelha). A eumelanina absorve e dispersa a luz ultravioleta, atenuando sua penetração na pele e reduzindo os efeitos nocivos do sol. A feomelanina, por outro lado, tem um grande potencial em gerar radicais livres em resposta à RUV. Isto explica o porquê pessoas com pele clara, as quais contêm relativamente altas quantidades de feomelanina, apresentarem um risco aumentado de dano epidérmico induzido por ultravioleta, inclusive neoplasias.
O aumento da síntese e deposição da melanina pode levar a hiperpigmentação da pele. A alteração na quantidade de melanina envolve distúrbios genéticos, fatores hormonais, exposição á RUV, uso de medicamentos, processos inflamatórios cutâneos e disfunções hepáticas e renais. As hipercromias mais comuns são:
- Melasma ou cloasma;
- Sardas ou efélides
- Lentigos solares
- Melanoses por fotossensibilizantes ou tóxico medicamentosas
- Hiperpigmentação pós inflamatória (HPI)
- Hiperpigmentação periorbital
Classificação do fototipo de pele segundo Fitzpatrick
Antes de falarmos sobre os procedimentos estéticos disponíveis para o tratamento das hiperpigmentações da pele, é importante sabermos como classificar os diferentes tons de pele. Os fototipos de pele segundo Fitzpatrick foram desenvolvidos em 1975 por Thomas B. Fitzpatrick baseados na resposta inflamatória (eritema) ou escurecimento (bronzeamento) em resposta a uma exposição solar. A classificação de Fitzpatrick é utilizada em testes de FPS e UVA, em tratamentos com laser e na avaliação da tolerância da pele em procedimentos como peelings químicos e dermoabrasão. Quanto maior o fototipo, maior o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.
| Fototipo | Exposição solar |
| I | Queima facilmente, nunca bronzeia. |
| II | Queima facilmente, bronzeia minimamente e com dificuldade. |
| III | Queima moderadamente, bronzeia moderadamente e uniforme. |
| IV | Queima minimamente, bronzeia moderadamente e com facilidade. |
| V | Raramente queima e bronzeia bastante. |
| VI | Nunca Queima e bronzeia bastante. |
Foto: Freepik /Designed by Lyashenko
Procedimentos estéticos para tratamento de hiperpigmentações
Lasers
A luz do laser pode ser absorvida, refletida, transmitida ou dispersada quando aplicada na pele. Para se obter um efeito desejável, a luz do laser deve ser absorvida pelo tecido. A absorção da luz do laser é determinada por cromóforos – moléculas alvo encontradas na pele, com comprimentos de onda específicos para absorção da luz. Os cromóforos endógenos mais importantes encontrados na pele são: a água, melanina e a hemoglobina. A profundidade de penetração da energia do laser depende da absorção e dispersão da luz. Na epiderme, a dispersão da luz é mínima, enquanto que na derme existe uma alta dispersão da luz, devido á grande quantidade de fibras colágenas presentes.
QS (Q-switched) lasers são efetivos em clarear ou eliminar algumas hiperpigmentações epidérmicas e dérmicas como lentigos solares, efélides, manchas café com leite, hiperpigmentação infraorbitária e hiperpigmentação induzida por medicamentos.
Antigamente, diversos lasers eram utilizados no tratamento de hiperpigmentações cutâneas, mas atualmente muitos não são mais utilizados devido ao risco de formação de cicatrizes e despigmentação. Os lasers mais utilizados atualmente para tratar hiperpigmentações são Nd:YAG (532 and 1,064 nm), ruby (694 nm), and alexandrite (755 nm) lasers. O laser Ruby foi o primeiro laser desenvolvido para tratamento de hiperpigmentações, entretanto requer muita cautela no tratamento de peles negras, pois a alta energia absorvida pode causar hipopigmentação.
O tratamento de melasma e HPI com lasers deve ser muito cauteloso, pois a chance de promover pigmentações mais fortes e piorar a macha é alta. Na teoria, a fotodermólise seletiva dos melanossomas deve destruir a pigmentação excessiva. Entretanto essa fotodermólise pode ser acompanhada de inflamação da pele, podendo piorar a pigmentação.
Os indivíduos com fototipo de 4 a 6 não podem ser tratados com laser devido ao risco de HPI.
Lasers ablativos (ER:YAG ou dióxido de carbono (CO2) nunca devem ser utilizados no melasma ou HPI devido a alto potencial destes lasers em piorar a hiperpigmentação. Os lasers mais seguros para serem utilizados no melasma são os que possuem baixa energia e baixa densidade, como o laser fracionado de diodo (Clear + Brilliant® Laser System), pois é capaz de clarear a hiperpigmentação com menor risco de desenvolvimento de HPI.
Luz intensa pulsada
LIP é totalmente diferente do laser, a luz emitida é absorvida por uma variedade de cromóforos, tornando a LIP menos seletiva que o laser, embora alguns filtros são inseridos no equipamento, pra tornar a LIP mais seletiva.
A LIP não é considerada a primeira linha de tratamento para o melasma e HPI. A terapia com LIP não é ideal para indivíduos com fototipo de 4 a 6, podendo provocar HPI. A LIP só deve ser utilizada para tratar hiperpigmentações cutâneas como uma última alternativa, e para ser efetiva precisa de várias sessões combinadas ao uso de clareadores tópicos e fotoprotetor. A LIP tem demonstrado bons resultados para o tratamento de pigmentações vasculares como telangectasias, poiquilodermia de civatte, etc, pois a luz emitida é absorvida pela oxyemoglobina. Também é utilizada no tratamento de efélides e lentigos solares, com redução das pigmentações após diversas sessões mensais.
Peelings
Peelings químicos são eficazes no tratamento de hiperpigmentações cutâneas como o melasma. Peelings superficiais como ácido salicílico, solução de Jessner (ácido salicílico, ácido lático e ressorcina) ou ácido glicólico são reconhecidos por sua propriedade de clarear a pele com o menor risco de complicações. O peeling de ácido glicólico é utilizado na concentração de 30 a 70% para o tratamento de melasma, entretanto o ácido glicólico em altas concentrações não pode ser utilizado em todos os fototipos.
Peelings mais fortes como ácido tricloroacético (ATA) 35%, combinação de solução de Jessner com ATA e peelings de fenol induzem maior inflamação da pele, aumentando a chance de intensificar a pigmentação do local.
A combinação de ácidos clareadores para uso home care, ativos clareadores ingeridos por via oral e peelings específicos com um mix de ácidos clareadores é um dos tratamentos mais seguros e eficazes para despigmentar a pele. Em peles pigmentadas, é muito importante a realização do tratamento pré e pós peeling com fórmulas específicas, o que diminui a chance da ocorrência do efeito rebote, ou seja, da piora da mancha.
Referências bibliográficas
Miot LDB, Miot HA, Silva MG, Marques MEA. Fisiopatologia do melasma. An Bras Dermatol. 2009;84(6):623-35.
Zain Husain, Z e Alster, T.S. The role of lasers and intense pulsed light technology in dermatology. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2016:9 29–40.
Rashmi Kumari, Devinder Mohan Thappa. Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic acid chemical peels in the treatment of melasma. 2010;76:447-448.
